Rechtsprechung - Suchergebnis - 20.06.2013 09:36h

Arztrecht - Kassenabrechnung Honorare

BSG - SG Saarland
5.11.2003 B 6 KA 55/02 R
Umstritten ist der Umfang einer Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

1. Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode.

2. Die Abrechnungswerte des Arztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit.

3. Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen. Die Abrechnung einzelner Leistungspositionen kann Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sein, soweit es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Arztgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden und damit eine ausreichende Vergleichsgrundlage abgeben. (Leitsatz der Redaktion)
EBM-Ä
SGB V § 106

Aktenzeichen: B6KA55/02 Paragraphen: EBM-Ä SGBV§106 Datum: 2020-00-03
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=1228

Arbeitslosenrecht Internationales Recht - Grundsicherung Arbeitslosenrecht

SG Darmstadt
12.3.2013
S 16 AS 1095/12 ER

Grundsicherung für Arbeitsuchende - Leistungsberechtigung - fehlender gewöhnlicher Aufenthalt - Aufenthalt zur Arbeitsuche eines Unionsbürgers - rechtmäßiger Aufenthalt aufgrund der Vermutung der Freizügigkeit - Wohnortbegriff der EGV 883/2004 1. Der Aufenthaltszweck zur Arbeitssuche nach § 2 Abs. 2 Nr. 1 FreizügG/EU ist kein Auffangtatbestand.

2. Die Leistungsvoraussetzung des gewöhnlichen Aufenthalts im Bundesgebiet nach § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB II erfüllt als Unionsbürger nicht, wer sich allein aufgrund der aus dem FreizügG/EU zu entnehmenden Vermutung der Freizügigkeit im Bundesgebiet aufhält.

3. Art. 70 VO (EG) 883/2004 setzt einen Wohnort und damit gewöhnlichen Aufenthalt im Bundesgebiet für die Erlangung eines Anspruchs auf Leistungen nach dem SGB II voraus. Auch dieser europarechtliche Begriff des gewöhnlichen Aufenthalts verlangt einen auf Dauer angelegten rechtmäßigen Aufenthalt. Hier zu genügt ein rechtmäßiger Aufenthalt aufgrund der Vermutung der Freizügigkeit nicht.

SGB II § 7 Abs 1 S 1 Nr 4
SGB I § 30 Abs 3 S 2
AEUV Art 21
EGRL 38/2004 Art 7
FreizügG/EU 2004 § 2 Abs 1

Aktenzeichen: 16AS1095/12 Paragraphen: SGBII§7 SGBI§30 Datum: 2013-03-12
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4361

Sozialversicherungsrecht - Beihilfe

OVG Lüneburg
7.3.2013
5 LB 246/12

Zur Anrechnung von Leistungen aus der freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung auf die Beihilfe bei zahnärztlichen Leistungen nach den Beihilfevorschriften des Bundes (BhV 2001).

BhV § 14 Abs 4 S 1, § 5 Abs 3 S 1, § 5 Abs 3 S 2, § 6 Abs 1 S 1 Nr 1

Aktenzeichen: 5LB246/12 Paragraphen: BhV§14 BhV§5 BhV§6 Datum: 2013-03-07
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4365

Gesundheitskosten Versicherungsrecht/Versorgung - Hilfsmittel

VG Freiburg
14.2.2013
6 K 2169/12

1. Zur Behandlung eines Fersensporns fachärztlich verordnete Schuheinlagen "langsohlig mit propriozeptorischem Fußbett mit großzügiger Weichbettung der Fersen", die von einer Orthopädiefachwerkstatt eigens angefertigt werden, sind "Einlagen, orthopädische, für Schuhe, nicht eingebaut" und damit beihilfefähige Hilfsmittel nach § 6 Abs. 1 Nr. 4 BVO im Sinne von Ziff. 2.1 der Anlage zur BVO, auch wenn sie sensomotorisch propriozeptive wirkende Teile enthalten.

2. Sie stellten damit keine sensomotorische Einlagen dar, die ganz generell nur einer Verbesserung der Körperhaltung dienen und schon deshalb als Mittel der allgemeinen Lebensführung nicht beihilfefähig sind bzw. deren Beihilfefähigkeit auch fraglich ist, weil deren Wirksamkeit insoweit wissenschaftlich umstritten ist.

Aktenzeichen: 6K2169/12 Paragraphen: BVO§6 Datum: 2013-02-14
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4360

Sozialversicherungsrecht - Beihilfe

OVG Lüneburg
11.2.2013
5 LA 53/12

Zahnärztliche Leistungen funktionsanalytischer und funktionstherapeutischer Art sind nach Anlage 2 Nr. 3 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV nur dann beihilfefähig, wenn der erhobene Befund mit dem nach Nummer 800 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte vorgeschriebenen Formblatt belegt wird.

BhV § 6 Abs 1 Nr 1
GOZ Nr 800

Aktenzeichen: 5LA53/12 Paragraphen: BhV§6 Datum: 2013-02-11
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4364

Sozialversicherungsrecht - Beihilfe Sonstiges

BVerwG - VGH Baden-Württemberg - VG Stuttgart
13.12.2012
5 C 3.12

Alimentationsprinzip; Aufwendungen; beihilfefähige -; Behinderte; Beihilfe; Benachteiligungsverbot Behinderter; Fürsorgepflicht; beamtenrechtliche -; Gleichheitssatz; allgemeiner -; Härtefallregelung; beihilferechtliche -; Hilfsmittel; medizinische -; hergebrachte Grundsätze des Berufsbeamtentums; Kraftfahrzeug; behindertengerechte Einbauten; Personenkraftwagen; behindertengerechter -; Rehabilitation; berufliche -; medizinische -; soziale -.

Aufwendungen für behindertengerechte Einbauten in Personenkraftwagen können von der beamtenrechtlichen Beihilfegewährung ausgeschlossen werden.

GG Art. 3 Abs. 1 und 3 Satz 2, Art. 33 Abs. 5
LBG BW 2007 § 101
BVO BW 2004 § 1 Abs. 3 Satz 3, § 5 Abs. 1 Satz 1, § 6 Abs. 1 Nr. 4, Anlage 1 Ziffer 2.3.2

Aktenzeichen: 5C3.12 Paragraphen: Datum: 2012-12-13
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4368

Prozeßrecht - Kostenrecht

BVerwG - VGH Baden-Württemberg - VG Freiburg
13.12.2012
5 C 25.11

Widerklage; Teilklagerücknahme; Kostenerstattung; Einwand der unzulässigen Rechtsausübung; Rückerstattung; örtliche Zuständigkeit; Leistung; Gewährung; Zuständigkeitswechsel; Hilfe zur Erziehung; Vollzeitpflege; Hilfe für junge Volljährige; Leistungsbegriff; zuständigkeitsrechtlicher Leistungsbegriff; einheitliche Leistung; Wechsel der Rechtsgrundlage; Pflegefamilie; Pflegestelle; Jugendhilfeträger; Erstattungspflicht; gewöhnlicher Aufenthalt; Herkunftsjugendamt; Pflegestellenjugendamt; Familienpflege; Erstattungspflichtiger; Änderung; Ballungsgebiet; Großstadt; Pflegestellenort; Kostenbelastung; Vermittlung; wandernde Kostenerstattungspflicht; Justizvollzugsanstalt; Strafvollzug; Strafhaft; Volljährigkeit; Fortschreibung; stichtagsbezogene Fortschreibung; Einrichtungsort; Schutz; Verlassen; Einrichtung; Lastenausgleich; Kostenschutz; Familie; Wohnform; Typizität; Anschlussaufenthalt.

1. § 89a Abs. 3 SGB VIII begründet einen eigenständigen Kostenerstattungsanspruch auch in solchen Fallgestaltungen, in denen ein Anspruch nach § 89a Abs. 1 SGB VIII zuvor deshalb nicht bestand, weil der nach § 86 Abs. 6 SGB VIII örtlich zuständige Träger der Jugendhilfe vorher aufgrund anderer Bestimmungen für die Hilfeleistung zuständig war.

2. § 89e Abs. 1 Satz 1 SGB VIII vermittelt den Einrichtungsorten Schutz vor unangemessenen Kostenbelastungen nur für den Zeitraum, in der die nach dieser Vorschrift maßgebende Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einer Einrichtung, anderen Familie oder sonstigen Wohnform hatte.

BGB § 242
BSHG § 103 Abs. 3
JWG § 83 Abs. 1
SGB I § 30 Abs. 3 Satz 2, § 37 Satz 1
SGB VIII §§ 27, 41, 86 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 6, § 86a Abs. 4 Satz 1
SGB VIII § 89a Abs. 1 Satz 1 und 2, Abs. 3, § 89e Abs. 1 Satz 1
SGB X § 112
SGB XII § 106 Abs. 3

Aktenzeichen: 5C25.11 Paragraphen: Datum: 2012-12-13
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4370

Sonstige Rechtsgebiete Rentenrecht - Sonstiges

EuGH
6.12.2012
C-152/11
Odar

Diskriminierung wegen des Alters und wegen einer Behinderung - Reduzierung von Sozialplanleistungen wegen bevorstehender Rentenberechtigung des Arbeitnehmers - EGRL 78/2000

Art 267 AEUV
EGRL 78/2000 Art 2 Abs 2, Art 3 Abs 1 Buchst c, Art 6 Abs 1, Art 16

Aktenzeichen: C-152/11 Paragraphen: Datum: 2012-12-06
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4374

Versicherungsrecht/Versorgung - Arbeitsunfälle

SG Frankfurt
21.11.2012
S 23 U 6/11

Zwischen den Beteiligten ist die Anerkennung eines Ereignisses als Arbeitsunfall im Sinne des SGB VII streitig.

Aktenzeichen: S23U6/11 Paragraphen: Datum: 2012-11-21
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4349

Gesundheitskosten Sozialversicherungsrecht Versicherungsrecht/Versorgung - Beihilfe Sonstiges

VGH Baden-Württemberg - VG Karlsruhe
15.11.2012
2 S 1053/12

Beihilfefähigkeit von Implantaten bei medizinischer Notwendigkeit

Die in der Beihilfeverordnung Baden-Württemberg vorgenommene Begrenzung der Aufwendungen für Implantate kann in solchen Fällen keine Geltung beanspruchen, in denen die Versorgung mit weiteren Implantaten auf einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation beruht. Dies ist dann der Fall, wenn eine Alternativbehandlung überhaupt nicht existiert oder mit weitgehenden Eingriffen in die körperliche Unversehrtheit oder erheblichen gesundheitlichen Nachteilen verbunden wäre.

Aktenzeichen: 2S1053/12 Paragraphen: Datum: 2012-11-15
Link: pdf.php?db=sozialrecht&nr=4354