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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kostenerstattung

BGH - OLG Schleswig - LG Kiel
20.2.2019
VIII ZR 7/18

1. Stellt ein Krankenhaus in seiner hauseigenen Apotheke patientenindividuell Zytostatika für eine ambulante Behandlung des Patienten in seiner Klinik her, kommt regelmäßig (stillschweigend) eine Bruttopreisabrede zustande, bei der der darin enthaltene Umsatzsteueranteil lediglich einen unselbständigen Preisbestandteil bildet (Fortführung von BGH, Urteile vom 24. Februar 1988 - VIII ZR 64/87, BGHZ 103, 284, 287; vom 26. Juni 1991 - VIII ZR 198/90, BGHZ 115, 47, 50; vom 11. Mai 2001 - V ZR 492/99, NJW 2001, 2464 unter II 1; vom 28. Februar 2002 - I ZR 318/99, NJW 2002, 2312 unter II 1; Beschluss vom 29. Januar 2015 - IX ZR 138/14, juris Rn. 3).

2. Dabei kommt dem Krankenhaus ein einseitiges Preisbestimmungsrecht nach §§ 316, 315 Abs. 3 Satz 1 BGB nicht zu. Denn gegenüber der nur im Zweifel eingreifenden Auslegungsregel des § 316 BGB hat die (ergänzende) Vertragsauslegung den Vorrang (Anschluss an BGH, Urteile vom 13. März 1985 - IVa ZR 211/82, BGHZ 94, 98, 101 f. mwN; vom 13. April 2010 - XI ZR 197/09, NJW 2010, 1742 Rn. 18). Entspricht ein solches Preisbestimmungsrecht typischerweise nicht dem Interesse der Parteien und ihrer wirklichen oder mutmaßlichen Willensrichtung, ist es geboten, die bestehende Lücke durch Auslegung oder durch Anwendung der Grundsätze der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen (vgl. etwa BGH, Urteile vom 13. März 1985 - IVa ZR 211/82, aaO S. 102 mwN; vom 13. April 2010 - XI ZR 197/09, aaO).

3. Die Schließung der bezüglich des zu zahlenden Entgelts bestehenden Lücke kann aber auch noch nachträglich durch eine stillschweigend getroffene konkrete Preisabrede erfolgen. Diese kommt in der hier anzutreffenden Fallgestaltung spätestens mit der Übersendung der Rechnung an den Patienten und der vorbehaltlosen Zahlung der verlangten (angemessenen) Beträge zustande (vgl. § 151 BGB).

4. Die getroffene Bruttopreisabrede schließt jedoch nicht in jeder Hinsicht Rückforderungen des Patienten oder seiner Krankenversicherung aus. Wenn - wie hier - nicht nur die Vertragsparteien, sondern auch die Finanzbehörden bei Vertragsschluss von einer (materiell-rechtlich nicht bestehenden) Umsatzsteuerpflicht der Herstellung und Lieferung der Zytostatika ausgegangen sind und die Finanzverwaltung die später vom Bundesfinanzhof bejahte Umsatzsteuerfreiheit (rückwirkend) akzeptiert, ist diese Abrede einer ergänzenden Vertragsauslegung bezüglich des entrichteten Umsatzsteueranteils zugänglich.

5. Die gebotene ergänzende Vertragsauslegung führt in den Fällen, in denen - wie hier - eine bestandskräftige Steuerfestsetzung noch nicht erfolgt ist und das Krankenhaus seine Rechnungen an den jeweiligen Patienten (unter Ansatz einer materiell-rechtlich nicht angefallenen Umsatzsteuer) nicht in einer den Anforderungen der § 14 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 und 8, § 14c Abs. 1 UStG entsprechenden Weise erstellt hat, regelmäßig dazu, dass ab der im Jahr 2016 den Krankenhäusern eröffneten sicheren Möglichkeit, die abgeführte Umsatzsteuer vom Finanzamt zurückzuerlangen, der Rechtsgrund für die erbrachten Zahlungen in Höhe der Differenz zwischen dem vereinbarten Preis und der vom Patienten geleisteten Umsatzsteuer abzüglich der vom Krankenhaus in Abzug gebrachten Vorsteuer entfällt.

6. In diesen Fällen ist der Erstattungsanspruch des Krankenhauses gegenüber dem Finanzamt nicht im Wege einer Rechnungskorrektur nach § 14c Abs. 1 Satz 2, § 14 Abs. 6 Nr. 5 UStG (iVm § 31 Abs. 5 Satz 1 Buchst. b UStDV), sondern durch geänderte Steueranmeldungen für die betroffenen Besteuerungszeiträume vorzunehmen. Hierdurch erlangt das Krankenhaus einen durchsetzbaren Rückzahlungsanspruch gegen das Finanzamt nach § 37 Abs. 2 Satz 1 AO. Dabei drohen dem Krankenhaus in diesen Fallgestaltungen (kein gesonderter Steuerausweis im Sinne des § 14c Abs. 1 Satz 1 UStG) keine Zinsforderungen des Finanzamts nach § 233a Abs. 1, 3, 5, § 238 AO zu ihren Lasten. Denn das Krankenhaus macht hierbei die Umsatzsteuerfreiheit der getätigten Geschäfte nicht im aktuellen Besteuerungszeitraum, sondern rückwirkend für die betroffenen Besteuerungszeiträume geltend, so dass sich notwendig allein zu seinen Gunsten ein - vom Finanzamt zu verzinsender - Saldo ergibt.

BGB § 151, § 157, § 315 Abs 3 S 1, § 316, § 433 Abs 2

Aktenzeichen: VIIIZR7/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-20
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kostenerstattung

BGH - LGVAachen - AG Aachen
20.2.2019
VIII ZR 66/18

Zu den Rückforderungsansprüchen eines privaten Krankenversicherers beim Ansatz einer (materiell-rechtlich nicht angefallenen) Umsatzsteuer für die Herstellung und Verabreichung von Zytostatika, wenn das Krankenhaus in seinen Rechnungen die Umsatzsteuer nicht in einer den Anforderungen der § 14 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 und 8, § 14c Abs. 1 UStG entsprechenden Weise erstellt hat (im Anschluss an Senatsurteil vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18, zur Veröffentlichung bestimmt; Abgrenzung zu Senatsurteilen vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 115/18 und VIII ZR 189/18, jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

BGB § 151, § 157, § 315 Abs 3 S 1, § 316, § 433 Abs 2

Aktenzeichen: VIIIZR66/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-20
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kostenerstattung

BGH - LG Essen - AG Gelsenkirchen
20.2.2019
VIII ZR 115/18

1. Stellt ein Krankenhaus in seiner hauseigenen Apotheke patientenindividuell Zytostatika für eine ambulante Behandlung des Patienten in seiner Klinik her, kommt regelmäßig (stillschweigend) eine Bruttopreisabrede zustande, bei der der darin enthaltene Umsatzsteueranteil lediglich einen unselbständigen Preisbestandteil bildet (im Anschluss an BGH, Urteile vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung bestimmt). Dabei kommt dem Krankenhaus ein einseitiges Preisbestimmungsrecht nach §§ 316, 315 Abs. 3 Satz 1 BGB nicht zu. Vielmehr ist regelmäßig davon auszugehen, dass die Vertragsparteien sich in der hier gegebenen Fallgestaltung durch Rechnungstellung und vorbehaltlose Zahlung der verlangten (angemessenen) Beträge konkludent über die geschuldete Vergütung geeinigt haben (im Anschluss an BGH, Urteile vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

2. Die getroffene Bruttopreisabrede ist einer ergänzenden Vertragsauslegung bezüglich des entrichteten Umsatzsteueranteils zugänglich, wenn - wie hier - die Finanzbehörden bei Vertragsschluss von einer (materiell-rechtlich nicht bestehenden) Umsatzsteuerpflicht der Herstellung und Lieferung der Zytostatika ausgegangen sind, die Vertragsparteien dementsprechend ihren Preisvereinbarungen eine Umsatzsteuerpflicht zugrunde gelegt haben und die Finanzverwaltung die später vom Bundesfinanzhof bejahte Umsatzsteuerfreiheit (rückwirkend) akzeptiert (im Anschluss an BGH, Urteile vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

3. Hat das Krankenhaus - wie hier - seine Rechnungen (unter Ansatz einer materiell-rechtlich nicht angefallenen Umsatzsteuer) in einer den Anforderungen der § 14 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 und 8, § 14c Abs. 1 UStG entsprechenden Weise erstellt, sind für die Beurteilung, ob aufgrund einer ergänzenden Vertragsauslegung der Rechtsgrund für den entrichteten Umsatzsteueranteil teilweise entfällt, regelmäßig nicht nur die von dem Krankenhaus insoweit etwaig vorgenommenen Vorsteuerabzüge zu berücksichtigen, die im Falle der Rechnungskorrektur und Steuerberichtigung (§ 14c Abs. 1 Satz 2, § 17 Abs. 1 UStG) vom Finanzamt von Amts wegen nachgefordert werden. Vielmehr ist weiter maßgebend, ob und in welcher Höhe das Finanzamt gemäß §§ 233a, 238 AO Zinsen auf die rückwirkend geschuldete Nachzahlung der Vorsteuerabzüge erheben wird. Denn § 17 Abs. 1 Satz 7 UStG erlaubt eine Berichtigung der angesetzten Umsatzsteuer nur für den aktuellen Besteuerungszeitraum, während die Berichtigung des Vorsteuerabzugs rückwirkend erfolgt (Abgrenzung zu Senatsurteilen vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung vorgesehen).

4. Erreichen oder übersteigen solche Zinsforderungen einen sich etwa aus der Differenz des Umsatzsteueranteils und erfolgter Vorsteuerabzüge ergebenden Rückzahlungsbetrag des Patienten beziehungsweise bleiben sie nur unerheblich dahinter zurück, ist eine planwidrige Regelungslücke als Voraussetzung einer ergänzenden Vertragsauslegung mangels eines dann ausscheidenden hypothetischen Willens zu einer abweichenden Preisvereinbarung nicht gegeben (Abgrenzung zu Senatsurteilen vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18; jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

BGB § 151, § 157, § 315 Abs 3 S 1, § 316, § 433 Abs 2

Aktenzeichen: VIIIZR115/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-20
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kostenerstattung

BGH - LG Baonn - AG Bonn
20.2.2019
VIII ZR 189/18

Zu den Rückforderungsansprüchen eines privaten Krankenversicherers beim Ansatz einer (materiell-rechtlich nicht angefallenen) Umsatzsteuer für die Herstellung und Verabreichung von Zytostatika, wenn das Krankenhaus in seinen Rechnungen die (materiell-rechtlich nicht angefallene) Umsatzsteuer in einer den Anforderungen der § 14 Abs. 4 Satz 1 Nr. 7 und 8, § 14c Abs. 1 UStG entsprechenden Weise erstellt hat (im Anschluss an Senatsurteil vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 115/18, zur Veröffentlichung bestimmt; Abgrenzung zu Senatsurteilen vom 20. Februar 2019 - VIII ZR 7/18 und VIII ZR 66/18, jeweils zur Veröffentlichung bestimmt).

BGB § 151, § 157, § 315 Abs 3 S 1, § 316, § 433 Abs 2

Aktenzeichen: VIIIZR189/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-20
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Versicherungsverträge

OLG Schleswig - LG Flensburg
7.2.2019
16 U 82/18

Beratungspflicht über Wechselmöglichkeit in den Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Wird während des Ruhens eines Krankenversicherungsvertrages dem Versicherer der Eintritt der Hilfebedürftigkeit des Versicherungsnehmers angezeigt, kann der Versicherer gemäß § 6 Abs. 4 Satz 1 VVG verpflichtet sein, den Versicherungsnehmer über eine Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu beraten. Bei Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer trotz Wiederauflebens des Versicherungsschutzes im Ursprungstarif an der Geltendmachung von Prämienforderungen gehindert sein, welche die Höhe des gemäß § 152 Abs. 4 VAG halbierten Basistarifs der Krankenversicherung überschreiten.

VVG § 6 Abs 4 S 1, § 193
AVG § 152 Abs 4

Aktenzeichen: 16U82/18 Paragraphen: Datum: 2019-02-07
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - LG Potsdam
19.12.2018
IV ZR 255/17
Im Rechtsstreit über eine Prämienanpassung in der Krankenversicherung gemäß § 203 Abs. 2 Satz 1 VVG ist die Unabhängigkeit des zustimmenden Treuhänders von den Zivilgerichten nicht gesondert zu überprüfen.

VVG § 203 Abs 2 S 1

Aktenzeichen: IVZR255/17 Paragraphen: Datum: 2018-12-19
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PDF-DokumentVersicherungsrecht Internationales Recht - Krankenversicherungsrecht Versicherungsrecht

EuGH
21.11.2018
C-29/17

Angleichung der Rechtsvorschriften

Kostenübernahme durch das nationale Krankenversicherungssystem.; Rechtssache C-29/17.

„Vorlage zur Vorabentscheidung – Humanarzneimittel – Richtlinie 2001/83/EG – Art. 3 Nr. 1 – Art. 6 – Richtlinie 89/105/EWG – Verordnung (EG) Nr. 726/2004 – Art. 3, 25 und 26 – Umverpackung eines Arzneimittels im Hinblick auf seine Anwendung für eine nicht von seiner Genehmigung für das Inverkehrbringen gedeckte Behandlung (‚off label‘) – Kostenübernahme durch das nationale Krankenversicherungssystem“

EGVtr Art 168 : P7
EGVtr Art 168 : N 48
EGVtr Art 267 : N 43
EWGRL 105/1989 : N 47,
EWGRL 105/1989 : A01P3

Aktenzeichen: C-29/17 Paragraphen: Datum: 2018-11-21
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

OLG Celle - LG Hannover
20.8.2018
8 U 57/18

Überprüfung einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung

1. Die Unabhängigkeit des Treuhänders ist keine von den Zivilgerichten zu prüfende Wirksamkeitsvoraussetzung einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung gemäß § 203 Abs. 2 VVG.

2. Die Mitteilung der Gründe einer Prämienanpassung genügt jedenfalls dann den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG, wenn sie die Rechnungsgrundlage, deren Veränderung die Prämienanpassung ausgelöst hat, und die wesentlichen Kriterien, die deren Höhe beeinflusst haben, benennt.

VVG § 203 Abs 2, § 203 Abs 5

Aktenzeichen: 8U57/18 Paragraphen: Datum: 2018-08-20
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Versicherungsmakler Versicherungsverträge

BGH - LG Berlin - AG Lichtenberg
28.6.2018
I ZR 77/17

1. Der Einordnung einer im Hinblick auf einen beabsichtigten Tarifwechsel gemäß § 204 VVG getroffenen Vereinbarung über die Einholung eines konkreten Angebots zum Abschluss eines geänderten Krankenversicherungsvertrags als Versicherungsmaklervertrag steht nicht entgegen, dass bei einem solchen Tarifwechsel im Verhältnis zwischen dem Versicherer und dem Versicherungsnehmer kein neuer Versicherungsvertrag geschlossen, sondern der bisherige Versicherungsvertrag unter Wechsel des Tarifs fortgesetzt wird.

2. Ein Versicherungsmaklervertrag setzt nicht voraus, dass der Auftraggeber nach der getroffenen Vereinbarung dauerhaft zu betreuen ist.

VVG § 59 Abs 3, § 60, §§ 60ff, § 204

Aktenzeichen: IZR77/17 Paragraphen: Datum: 2018-06-28
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - LG Karlsruhe - AG Pforzheim
17.5.2018
III ZR 195/17

1. Zur Verfassungsmäßigkeit der Entgeltbindung von Privatkliniken, die mit einem für die Behandlung durch Krankenkassen zugelassenen Krankenhaus, insbesondere mit einem Plankrankenhaus (§ 108 Nr. 2 SGB V), räumlich und organisatorisch verbunden sind (§ 17 Abs. 1 Satz 5 KHG).

2. Die Begrenzung der Entgelthöhe für "verbundene" Privatkliniken gemäß § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG erfasst auch den Fall, dass zunächst eine Privatklinik betrieben wurde, aus der sich eine weitere Klinik entwickelte, für die dann eine Zulassung nach § 108 SGB V erlangt wurde.

3. § 20 Satz 1 KHG schließt die Anwendung der Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auf öffentlich nicht geförderte Privatkliniken (ohne Versorgungsauftrag) nicht aus. Beide Vorschriften haben unterschiedliche Regelungsgegenstände.

KHG § 17 Abs 1 S 5, § 20 S 1
SGB V § 108 Nr 2

Aktenzeichen: IIIZR195/17 Paragraphen: Datum: 2018-05-17
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - LG Offenburg - AG Wolfach
9.5.2018
IV ZR 23/17

Zur Auslegung einer Karenzzeitregelung in den Tarifbedingungen einer Krankentagegeldversicherung.

MB/KT 2008 § 4 Abs 1

Aktenzeichen: IVZR23/17 Paragraphen: Datum: 2018-05-09
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

OLG Karlsruhe - LG Mannheim
13.10.2017
12 U 107/17

Leistungseinschränkung in der privaten Krankenversicherung - Kostenerstattung für künstliche Befruchtung nur für verheiratete Paare

1. Die organisch bedingte Unfruchtbarkeit ist eine Krankheit im Sinne der privaten Krankenversicherungsbedingungen (BGH, Urteil vom 17.12.1986 - IVa ZR 78/85).

2. Eine in den Versicherungsbedingungen statuierte Beschränkung der Kostenerstattung für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bei organisch bedingter Unfruchtbarkeit allein auf verheiratete Versicherungsnehmer - mit der Maßgabe, dass ausschließlich Ei- und Samenzellen des Ehegatten verwendet werden dürfen - ist gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB unwirksam, da die Differenzierung zwischen verheirateten und unverheirateten Versicherungsnehmern willkürlich ist.

3. Eine in den Versicherungsbedingungen statuierte Beschränkung der Kostenerstattung auf bis zu drei Behandlungszyklen ist wirksam.

4. Im Rahmen einer künstlichen Befruchtung sind auch die Kosten für nach dem Embryonenschutzgesetz zulässige Maßnahmen der PID und PKD dann erstattungsfähig, wenn eine chromosomale Veränderung beim Versicherungsnehmer zu einem stark erhöhten Abortrisiko führt, und mit den genannten Maßnahmen dieser Einschränkung der Fortpflanzungsfähigkeit entgegengewirkt wird.

5. Zum Begriff der "organisch bedingten Sterilität" in den Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung.

Aktenzeichen: 12U107/17 Paragraphen: Datum: 2017-10-13
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - OLG Saarbrücken - LG Saarbrücken
14.12.2016
IV ZR 477/15

Bei einem Rechtsstreit über die Verpflichtung des Krankenversicherers zur Zahlung von Krankentagegeld für einen nicht feststehenden Zeitraum ist der Streitwert regelmäßig ausgehend von der vom Versicherer geschuldeten Leistung unter Zugrundelegung einer halbjährigen Bezugsdauer des vereinbarten Krankentagegelds, gegebenenfalls abzüglich eines Feststellungsabschlags, zu ermitteln. Die Vorschrift des § 9 ZPO ist insoweit nicht anzuwenden (Abgrenzung zu Senatsbeschluss vom 23. Juni 2004, IV ZR 186/03, VersR 2004, 1197).

Trifft ein solches Leistungs- oder Feststellungsbegehren mit einem Antrag auf Feststellung eines fortbestehenden Vertragsverhältnisses zusammen, so ist letzterer für die Wertaddition nur in Höhe von 20% des vereinbarten Krankentagegelds für eine sechsmonatige Bezugsdauer zu berücksichtigen (Fortführung des Senatsbeschlusses vom 6. Oktober 2011, IV ZR 183/10, VersR 2012, 76).

ZPO § 3, § 5, § 9
GKG § 39

Aktenzeichen: IVZR477/15 Paragraphen: ZPO§3 ZPO§5 ZPO§9 GKG§39 Datum: 2016-12-14
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - OLG Düsseldorf - LG Wuppertal
29.11.2016
VI ZR 530/15

1. Die Erbin einer gesetzlich krankenversicherten Patientin kann von der Krankenkasse keine immaterielle Entschädigung wegen einer Verletzung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts der Patientin durch die Verwendung eines schriftlichen, die Patientin betreffenden, unzureichend anonymisierten sozialmedizinischen Gutachtens mit personenbezogenen Daten in anderen sozialgerichtlichen Verfahren verlangen. Der Anspruch auf Geldentschädigung wegen Persönlichkeitsrechtsverletzung ist grundsätzlich nicht vererblich (Festhaltung Senatsurteil vom 29. April 2014, VI ZR 246/12, BGHZ 201, 45 Rn. 8 ff.).

2. Insbesondere kann ein Anspruch auf immaterielle Entschädigung nicht auf § 7 Satz 1 BDSG gestützt werden. Auch bei richtlinienkonformer Auslegung gewährt § 7 Satz 1 BDSG für diesen Fall nicht-automatisierter Datenverarbeitung keinen Anspruch auf immaterielle Entschädigung. Ein solches (einzelnes) Gutachten ist keine Datei im Sinne von Art. 3 Abs. 1, Art. 2 Buchst. c der Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 - Datenschutzrichtlinie - , so dass der Anwendungsbereich der Richtlinie insoweit nicht eröffnet ist.

BGB § 823 Abs 1
BDSG § 7 S 1
EGRL 46/95 Art 3 Abs 1, Art 2 Buchst c

Aktenzeichen: VIZR530/15 Paragraphen: BGB§823 BDSG§7 Datum: 2016-11-29
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - Kammergericht - LG Berlin
13.7.2016
IV ZR 292/14

1. Auch physiotherapeutische Leistungen sind Behandlungen im Sinne des § 5 Abs. 1 Buchst. g MB/KK 2009.

2. Die Untersuchungsobliegenheit nach § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 hält der Inhaltskontrolle gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB stand.

3. § 213 VVG ist auf die Gewinnung von Gesundheitsdaten des Versicherten durch eine vom privaten Krankenversicherer veranlasste ärztliche Untersuchung weder unmittelbar noch analog anwendbar.

BGB § 307 Abs 1 S 1
VVG § 213
MB/KK 2009 § 5 Abs 1 Buchst g, § 9 Abs 3

Aktenzeichen: IVZR292/14 Paragraphen: BGB§307 Datum: 2016-07-13
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Aufrechnung

OLG Jena - LG Gera
7.7.2016
4 U 756/15

1. Zu den Voraussetzungen der Behandlung eines mit Begründung versehenen Antrags auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe für ein Berufungsverfahren als wirksame Berufung nebst Berufungsbegründung

2. Der Versicherer ist nicht gehindert, gegen Ansprüche auf Erstattung von Behandlungskosten des im Notlagentarif Versicherten eigene Forderungen auf Zahlung rückständiger Versicherungsprämien aufzurechnen.

VVG § 193 Abs. 6 u. Abs. 7
VAG a.F. § 12h
BGB § 394 S. 2

Aktenzeichen: 4U756/15 Paragraphen: BGB§394 Datum: 2016-07-07
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PDF-DokumentVersicherungsrecht AGB-Recht - Versicherungsvertragsrecht Versicherungsverträge Krankenversicherungsrecht

BGH - OLG Karlsruhe - LG Konstanz
6.7.2016
IV ZR 44/15

Krankentagegeldversicherung: Wirksamkeit einer Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages

Die Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages in § 4 Abs. 4 der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung 2009 ist wegen Intransparenz unwirksam.(Rn.29)

BGB § 307 Abs 1 S 1, § 307 Abs 1 S 2
MB/KT 2009 § 4 Abs 4

Aktenzeichen: IVZR44/15 Paragraphen: BGB§307 Datum: 2016-07-06
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - LG Essen - AG Essen
6.7.2016
IV ZR 169/15

Die rückwirkende Einstufung in den Notlagentarif des § 12h VAG in der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung gemäß Art. 7 Satz 2 EGVVG setzt voraus, dass ein Ruhen der Leistungen noch bei Inkrafttreten der Regelung am 1. August 2013 vorgelegen hat.

VVGEG Art 7 S 2
VAG § 12h aF

Aktenzeichen: IVZR169/15 Paragraphen: Datum: 2016-07-06
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

OLG Karlsruhe
4.3.2016
2 VAs 72/15

Erteilt die gesetzliche Krankenkasse einem vor der Inhaftierung bei ihr gesetzlich versicherten Strafgefangenen eine Kostenzusage für eine stationäre Entwöhnungsbehandlung nur unter dem Vorbehalt "des Bestehens eines Versicherungsverhältnisses", steht dies einer Zurückstellung der Strafvollstreckung nach § 35 BtMG nicht entgegen, da das Versicherungsverhältnis während der Dauer der Inhaftierung lediglich ruht. Mit der Entlassung aus der Strafhaft wird das Versicherungsverhältnis kraft Gesetzes fortgesetzt, ohne dass es eines konstitutiven Aktes seitens der Krankenkasse oder des Versicherten bedarf.

Aktenzeichen: 2VAs72/15 Paragraphen: Datum: 2016-03-04
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Versicherungsvertragsrecht

OLG Karlsruhe - LG Mannheim
14.1.2016
12 U 106/15

1. Sieht bei einem Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung der Zieltarif einen geringeren Selbstbehalt als der Ausgangstarif vor, so handelt es sich unabhängig von den übrigen Tarifmerkmalen um eine partielle Mehrleistung im Sinne des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG.

2. Zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG gehört auch die Bewertung des Gesundheitszustandes, wie sie der Versicherer bei Abschluss des Vertrages im Herkunftstarif vorgenommen hat.

3. Sieht der Zieltarif die Erhebung eines Risikozuschlags vor, ist Grundlage der Risikoeinstufung stets der Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des (erstmaligen) Abschlusses des Versicherungsvertrags. Der Versicherer ist insoweit nicht berechtigt, nach dem ursprünglichen Versicherungsbeginn eingetretene oder festgestellte Umstände zu berücksichtigen.

Aktenzeichen: 12U106/15 Paragraphen: Datum: 2016-01-14
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PDF-DokumentArztrecht Berufsrecht Versicherungsrecht - Abrechnungsrecht Krankenversicherungsrecht

BGH - LG München I - AG München
14.1.2016
III ZR 107/15

Abrechnung ärztlicher Wahlleistungen während eines Krankenhausaufenthalts: Einzelfallentscheidung hinsichtlich der Gestaltung und des Zustandekommens eines entsprechenden Vertrages; Anspruchsgegner bei bereicherungsrechtlicher Rückforderung von privatärztlichem Honorar wegen überhöhter Rechnungsstellung

1. Sowohl beim totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag als auch beim gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrag ist es eine Frage der Vertragsgestaltung im Einzelfall, ob der gesonderte Behandlungsvertrag, der zwischen dem Patienten und dem Wahlarzt geschlossen werden soll, bereits Gegenstand der zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten abgeschlossenen Wahlleistungsvereinbarung ist (Krankenhaus als Stellvertreter des Wahlarztes), oder ob es hierzu einer weiteren Abrede zwischen dem Arzt und dem Patienten bedarf, die auch durch konkludentes Verhalten zustande kommen kann (Fortführung des Senatsurteils vom 19. Februar 1998, III ZR 169/97, BGHZ 138, 91).

2. Steht dem behandelnden Wahlarzt kein Liquidationsrecht zu und übt das Krankenhaus das Liquidationsrecht bei wahlärztlichen Leistungen selbst aus, ist ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB) wegen überhöhter Rechnungsstellung grundsätzlich gegenüber dem Krankenhausträger geltend zu machen.

KHEntgG § 17 Abs 1 S 1, § 17 Abs 3 S 1
BGB § 812 Abs 1 S 1 Alt 1

Aktenzeichen: IIIZR107/15 Paragraphen: BGB§812 Datum: 2016-01-14
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

LG Wiesbaden
12.5.2015
1 O 264/14

Stützt sich ein privater Krankenversicherer bei seiner Leistungsablehung auf ein medizinisches Fachgutachten, das keine erkennbaren Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachtens enthält, handelt er nicht fahrlässig.

VVG § 192 Abs

Aktenzeichen: 1O264/14 Paragraphen: VVG§192 Datum: 2015-05-12
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

OLG Karlsruhe - LG Karlsruhe
7.5.2015
12 U 146/14

Zur Frage der medizinischen Notwendigkeit eines Krankenrücktransports durch Charterflug, wenn auch eine Rückreise mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Linienflug) in Betracht kommt.

Aktenzeichen: 12U146/14 Paragraphen: Datum: 2015-05-07
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - LG München I - AG München
22.4.2015
IV ZR 419/13

Die Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen.

MB/KK 2009 § 5 Abs 2 S 1

Aktenzeichen: IVZR419/13 Paragraphen: Datum: 2015-04-22
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Invalidität

BGH - OLG Koblenz - LG Bad Kreuznach
1.4.2015
IV ZR 104/13

1. Findet das Schultergelenk in den Bestimmungen der Gliedertaxe über Verlust oder völlige Funktionsbeeinträchtigung eines Arms keine Erwähnung, ist der Invaliditätsgrad bei einer Gebrauchsminderung der Schulter nicht nach der Gliedertaxe sondern den Regeln zur Invaliditätsbestimmung für andere Körperteile zu ermitteln (Abgrenzung zu Senatsurteilen vom 24. Mai 2006, IV ZR 203/03, r+s 2006, 387 Rn. 19 ff. und vom 14. Dezember 2011, IV ZR 34/11, r+s 2012, 143 Rn. 12 - "Arm im Schultergelenk").

2. Die fristgebundene ärztliche Invaliditätsfeststellung muss die Schädigung sowie den Bereich, auf den sich diese auswirkt, ferner die Ursachen, auf denen der Dauerschaden beruht, so umreißen, dass der Versicherer bei seiner Leistungsprüfung vor der späteren Geltendmachung völlig anderer Gebrechen oder Invaliditätsursachen geschützt wird und stattdessen den medizinischen Bereich erkennen kann, auf den sich die Prüfung seiner Leistungsverpflichtung erstrecken muss (Fortführung des Senatsurteils vom 7. März 2007, IV ZR 137/06, VersR 2007, 1114 Rn. 10 ff.).

AUB 2000 Nr 2.1.1.1, Nr 2.1.2.2.1, Nr 2.1.2.2.2

Aktenzeichen: IVZR104/13 Paragraphen: Datum: 2015-04-01
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

BGH - OLG Köln -LG Köln
11.3.2015
IV ZR 54/14

Krankentagegeldversicherung: Leistungsanspruch während der Teilnahme an einer Wiedereingliederungsmaßnahme

Geht ein Versicherter im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme gemäß § 74 SGB V seiner beruflichen Tätigkeit an seinem bisherigen Arbeitsplatz in zeitlich beschränktem Umfang nach, so entfällt der Krankentagegeldanspruch auch dann, wenn er während dieser Maßnahme keinen Lohn vom Arbeitgeber, sondern nur Krankengeld erhält.

MB/KT 2008 § 1 Abs 3
SGB V § 74

Aktenzeichen: IVZR54/14 Paragraphen: Datum: 2015-03-11
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Versicherungsvertragsrecht Krankenversicherungsrecht Risikoausschluß

LG Braunschweig
5.8.2014
7 O 651/14

Versicherung – Risikoausschluss

Mit Fällen, in denen nach dem Versicherungsvertrag bzw. den Versicherungsbedingungen an die Stelle einer vorvertraglichen Risikoprüfung ein Risikoausschluss tritt bzw. treten soll, ist die Rechtsprechung seit langem und mehrfach befasst worden. Beanstandet worden sind Risikoausschlüsse, die den ohne Risikoprüfung gewährten Versicherungsschutz auch für Versicherungsfälle aufgrund von dem Versicherungsnehmer bei Abgabe seiner Vertragserklärung nicht bekannten Vorerkrankungen versagen sollten.

Aktenzeichen: 7O651/14 Paragraphen: Datum: 2014-08-05
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Arglistige Täuschung

OLG Karlsruhe
29.7.2014
12 U 159/13

Von Arglist des Versicherungsnehmers kann bei einem Zusatzkrankenversicherungsantrag eines Versicherungsnehmers nicht ohne weiteres ausgegangen werden, wenn wegen Schwerhörigkeit des Versicherungsnehmers nicht ausgeschlossen werden kann, dass dieser die Aufklärung des Arztes über eine objektiv bestehende und im Antrag nicht angegebene Vorerkrankung nicht gewusst hat.

Aktenzeichen: 12U159/13 Paragraphen: Datum: 2014-07-29
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

OLG Karlsruhe - LG Baden-Baden
13.3.2014
12 U 133/13

Die Parteien streiten um die Erstattung von Krankheitskosten für die Behandlung der Klägerin Gegen die Wirksamkeit der Bestimmung des § 4 Abs. 6 MB/KK 76, die als Nachfolgeklausel der vom Bundesgerichtshof für unwirksam angesehenen „Wissenschaftsklausel“ (vgl. BGHZ 123, 83) eingeführt wurde, bestehen keine Bedenken.

Aktenzeichen: 12U133/13 Paragraphen: Datum: 2014-03-13
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Haftungsrecht

OLG Naumburg - LG Stendal
6.3.2014
1 U 84/13

Hat eine Krankenkasse Kenntnis von einem durch die Patientin geführten Prozess, in dem der Vorwurf unterlassener Befunde geltend gemacht wird, und führt sie auch in diesem Zeitraum Verhandlungen mit der hinter den Beklagten stehenden Haftpflichtversicherung, hat sie die für eine Klageerhebung erforderliche Kenntnis im Sinne von § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB. Diese erlangt sie nicht erst durch ein in einem weiteren Prozess einer anderen Krankenkasse erstattetes neues Gutachten, welches zu anderen Schlussfolgerungen kommt als der Gutachter im ersten Prozess.

Aktenzeichen: 1U84/13 Paragraphen: Datum: 2014-03-06
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PDF-DokumentVersicherungsrecht Insolvenzrecht - Krankenversicherungsrecht Versicherungen

BGH - Thüringer OLG - LG Erfurt
19.2.2014
IV ZR 163/13

1. Ein privater Krankheitskostenversicherungsvertrag wird nicht vom Insolvenzbeschlag erfasst und unterliegt daher nicht dem Wahlrecht des Insolvenzverwalters nach § 103 InsO.

2. Zum Nachweis des Zugangs eines im Sendeprotokoll mit "OK-Vermerk" versehenen Telefaxes.

VVG § 192, §§ 192ff
InsO § 103
BGB § 130 Abs 1 S 1

Aktenzeichen: IVZR163/13 Paragraphen: VVG§192 InsO§103 BGB§130 Datum: 2014-02-19
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kündigung

BGH - OLG Köln - LG Köln
18.12.2013
IV ZR 140/13

Die Wirksamkeit der Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages durch den Versicherungsnehmer für einen nicht vom Versicherungsnehmer gesetzlich vertretenen volljährigen Mitversicherten gemäß § 205 Abs. 6 Satz 1 VVG setzt nicht den Nachweis eines ununterbrochenen Krankenversicherungsschutzes für den Mitversicherten voraus.

VVG § 205 Abs 6 S 1

Aktenzeichen: IVZR140/13 Paragraphen: VVG§205 Datum: 2013-12-18
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Offenbarungspflicht

BGH - OLG Köln - LG Köln
16.10.2013
IV ZR 390/12

1. Ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis gemäß § 178 Abs. 2 VVG liegt auch dann vor, wenn die versicherte Person willentlich die Injektion von Kokain vornimmt und anschließend an einer rauschmittelbedingten Intoxikation verstirbt.

2. Falsche Angaben eines Schauspielers in einer vom Versicherer geforderten Gesundheitsselbsterklärung sind dem Versicherungsnehmer in entsprechender Anwendung von §§ 156, 179 Abs. 3, 193 Abs. 2 VVG zuzurechnen.

VVG § 156, § 178 Abs 2, § 179 Abs 3, § 193 Abs 2
BGB § 123 Abs 2

Aktenzeichen: IVZR390/12 Paragraphen: BGB§123 VVG§156 VVG§178 VVG§179 VVG§193 Datum: 2013-10-16
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Wettbewerbsrecht

BGH - OLG Brandenburg - LG Potsdam
18.9.2013
I ZR 183/12

Krankenzusatzversicherungen

1. Die Bestimmung des § 34d GewO ist eine Marktverhaltensregelung im Sinne von § 4 Nr. 11 UWG.

2. Die Regelung in § 34d Abs. 1 Satz 1 GewO, wonach die Erlaubnispflicht davon abhängt, dass der Vermittler gewerbsmäßig tätig wird, ist ungeachtet dessen unionsrechtskonform, dass sie in der Richtlinie 2002/92/EG keine unmittelbare Entsprechung hat.

3. Die Bestimmung des § 194 Abs. 1a SGB V enthält keine den § 34d GewO verdrängende speziellere Regelung.

UWG § 2 Abs 1 Nr 1, § 4 Nr 11
GewO § 34d Abs 1
SGB 5 § 194 Abs 1a
EGRL 92/2002 Art 1 Abs 2

Aktenzeichen: IZR183/12 Paragraphen: UWG§2 GewO§34d Datum: 2013-09-18
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

OLG Karlsruhe - LG Karlsruhe
27.6.2013
12 U 127/12

1. In der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherungsfall nicht vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten, wenn vor Beginn ein körperlicher Befund zwar Gegenstand einer ärztlichen Untersuchung war, der vom Arzt angeratene Verzicht auf eine ärztliche Heilbehandlung aus medizinischer Sicht aber eine gut vertretbare Alternative darstellte, weil die mit der Untersuchung begonnene Heilbehandlung auch wieder abgeschlossen wurde.

2. Das Vorliegen einer Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK bemisst sich nach objektiven Kriterien, wobei ein ebenfalls nach objektiven Kriterien zu bestimmender Entscheidungsspielraum eröffnet ist.

Aktenzeichen: 12U127/12 Paragraphen: Datum: 2013-06-27
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

BGH - OLG Celle - LG Lüneburg
3.4.2013
IV ZR 239/11

1. Arbeitsunfähigkeit i.S. von § 1 Abs. 3 Satz 1 MB/KT 2009 entfällt nicht, wenn der Versicherte lediglich zu einzelnen Tätigkeiten in der Lage ist, die im Rahmen seiner Berufstätigkeit zwar auch anfallen, isoliert aber keinen Sinn ergeben.

2. Arbeitsunfähigkeit eines Rechtsanwalts ist gegeben, wenn diesem die Fähigkeit zur umfassenden Bearbeitung der übernommenen Mandate und Vertretung des Mandanten fehlt.

MB/KT 2009 § 1 Abs 3 S 1

Aktenzeichen: IVZR239/11 Paragraphen: Datum: 2013-04-03
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

BVerfG
26.2.2013
1 BvR 2045/12

Stattgebender Kammerbeschluss: Zum Umfang der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden im Falle einer lebensbedrohlichen Erkrankung (§ 2 Abs 1a SGB V - Prüfung der Erfolgsaussichten einer kurativen Alternativtherapie geboten, wenn die anerkannte Standardtherapie lediglich palliative Ziele verfolgt

1. Zu den Folgen, die sich gem Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip aus dem in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Versicherungszwang ergeben, wenn es um die Versorgung mit einer neuen Behandlungsmethode im Fall einer lebensbedrohlichen Krankheit geht und für die Behandlung dieser Krankheit eine allgemein anerkannte Behandlung nicht zur Verfügung steht, vgl BVerfG, 06.12.2005, 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25 <49>; siehe nunmehr auch § 2 Abs 1a S 1 SGB 5.

2. Maßstab für die Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung und seiner fachgerichtlichen Auslegung und Anwendung im Einzelfall sind auch die Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Diese Grundrechte können die Gerichte insbesondere in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeb-lichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten (vgl BVerfGE 115, 25 <44 f> mwN).

GG Art 2 Abs 1, Art 2 Abs 2 S 1, Art 20 Abs 1
BVerfGG § 93c Abs 1 S 1
SGB V § 2 Abs 1a S 1

Aktenzeichen: 1BvR2045/12 Paragraphen: Datum: 2013-02-26
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht

OLG Naumburg - LG Dessau-Roßlau
24.1.2013
1 W 3/13 (PKH)

Der Abschluss von Verträgen über erforderliche medizinische Hilfsmittel wird von dem Aufgabenkreis Gesundheitssorge mit umfasst. Dabei sind Treppenlifte nicht anders zu behandeln als andere medizinische Hilfsmittel wie z.B. Brillen, Hörgeräte oder Rollstühle.

Aktenzeichen: 1W3/13 Paragraphen: Datum: 2013-01-24
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

LG Stuttgart - AG Ludwigsburg
19.12.2012
13 S 131/12

1. Die Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik eines gesunden Versicherten lassen sich nicht unter § 192 Abs. 1 VVG subsumieren - auch nicht im Wege der richterlichen Rechtsfortbildung.

2. Eine Klausel in den AVB eines privaten Krankenversicherers benachteiligt den Versicherten nicht unangemessen, wenn sie den Leistungsumfang eindeutig auf denjenigen des § 192 Abs. 1 VVG begrenzt.

3. Ein gesunder Versicherter kann nicht ohne Weiteres davon ausgehen, dass die Übernahme der Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik Bestandteil jedes Vertrages der privaten Krankenversicherung sei. Der Leistungsumfang des "Basistarifs" kann jedenfalls dann nicht zur Auslegung des Versicherungsvertrages herangezogen werden, wenn der Versicherungsvertrag lange vor Einführung des "Basistarifs" abgeschlossen wurde.

VVG § 192 Abs 1

Aktenzeichen: 13S131/12 Paragraphen: VVG§192 Datum: 2012-12-19
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

OLG Karlsruhe - LG Mosbach
18.12.2012
12 U 105/12

Zur Haftung einer gesetzlichen Krankenkasse für Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter.

Aktenzeichen: 12U105/12 Paragraphen: Datum: 2012-12-18
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

BVerfG
12.12.2012
1 BvR 69/09

Nichtannahmebeschluss: Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 34 Abs 1 S 1 SGB V verfassungsrechtlich unbedenklich - insb keine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes - kein Sonderopfer chronisch Kranker - keine Vorlagepflicht an den EuGH

1. Der Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 34 Abs 1 S 1 SGB 5) erlegt chronisch Kranken, die insoweit entstehende Kosten selber tragen, kein Sonderopfer für die Gemeinschaft auf. Denn der Betroffene wendet diesen Betrag für sich selbst auf. Zudem können von den gesetzlich Krankenversicherten zumutbare Eigenleistungen verlangt werden (vgl BVerfG, 06.12.2005, 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25 <46>).

2. Auch der allgemeine Gleichheitssatz ist durch den Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von der Kostenerstattung nicht verletzt.

GG Art 2 Abs 1, Art 3 Abs 1, Art 101 Abs 1 S 2
BVerfGG § 90 Abs 1
AEUV Art 267 Abs 3

Aktenzeichen: 1BvR69/09 Paragraphen: Datum: 2012-12-12
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Versicherungsvertragsrecht

OLG Köln - LG Köln
2.11.2012
20 U 151/12

Der private Krankenversicherer ist berechtigt, vor der Aufnahme eines Antragstellers in den Basistarif dessen Gesundheitszustand zu überprüfen. Eine Risikoprüfung ist gemäß § 203 Abs. 1 Satz 3 VVG im Basistarif insoweit zulässig, als sie für die Zwecke des Risikoausgleichs nach § 12g VAG oder für spätere Tarifwechsel erforderlich ist. Zu diesem Zweck darf das aufnehmende Versicherungsunternehmen auch eine Gesundheitsprüfung vornehmen und die Aufnahme des Antragstellers von der Vorlage von ärztlichen und zahnärztlichen Untersuchungsberichten abhängig machen. Solange der Antragsteller keine ärztlichen Untersuchungen vornehmen lässt, liegt kein annahmefähiges Angebot vor, so dass die Voraussetzungen des Kontrahierungszwangs nicht erfüllt sind. Durch die Verpflichtung des Antragstellers zur Vornahme von ärztlichen Untersuchungen wird dessen Recht auf informationelle Selbstbestimmung nicht verletzt; dies gilt insbesondere dann, wenn vor der Antragstellung kein Versicherungsschutz bestand, und daher auch keine Vorversicherung Auskunft erteilen könnte.

VVG § 151, § 193 Abs 5, § 203 Abs 1 S 2, § 203 Abs 1 S 3
VAG § 12 Abs 1a

Aktenzeichen: 20U151/12 Paragraphen: VVG§151 VVG§193 VVG§203 VAG§12 Datum: 2012-11-01
Link: pdf.php?db=zivilrecht&nr=33100

PDF-DokumentVersicherungsrecht - Versicherungsvertragsrecht Krankenversicherungsrecht

BGH - LG Münchewn I - AG München
12.9.2012
IV ZR 28/12

Macht der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung von seinem Recht Gebrauch, innerhalb eines bestehenden Versicherungsverhältnisses von dem bisherigen Tarif ("Herkunftstarif") mit einem absoluten jährlichen Selbstbehalt in einen neuen Tarif ("Zieltarif") mit behandlungsbezogenem Selbstbehalt zu wechseln, kann der Versicherer gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG einen Leistungsausschluss nur verlangen, soweit der behandlungsbezogene Selbstbehalt den absoluten Selbstbehalt nicht ausschöpft. Der kumulative Ansatz sowohl des absoluten als auch des behandlungsbezogenen Selbstbehalts ist unzulässig.

VVG § 204 Abs 1 S 1 Nr 1 Halbs 2

Aktenzeichen: IVZR28/12 Paragraphen: VVG§204 Datum: 2012-09-27
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges Kündigung

BGH - LG Deggendorf - AG Deggendorf
12.9.2012
IV ZR 258/11

Die vom Versicherungsnehmer erklärte Kündigung eines Krankenversicherungsvertrages, der eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllt, wird erst im Zeitpunkt des Zugangs des Nachweises der Anschlussversicherung beim bisherigen Versicherer wirksam. Eine Rückwirkung auf den Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung beim bisherigen Versicherer kommt nicht in Betracht.

VVG § 193 Abs 3 S 1, § 205 Abs 6

Aktenzeichen: IVZR258/11 Paragraphen: VVG§193 VVG§205 Datum: 2012-09-12
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

Thüringer OKG - LG Gera
15.5.2012
4 U 661/11

1. Bei einer Teilerledigung ist das für die Beschwer maßgebende Kosteninteresse mit einer Differenzrechnung zu ermitteln. Von den Gesamtkosten sind dabei die Kosten abzuziehen, die entstanden wären, wenn der Prozess ohne den erledigten Teil geführt worden wäre.

2. Der bundesweit von jedem Krankenhaus bei der Behandlung eines Kassenpatienten erhobene Systemzuschlag ist dem Anspruch des Geschädigten auf Erstattung seiner unfallbedingten Heilbehandlungskosten sachlich kongruent, denn die Verpflichtung, den Systemzuschlag zu erbringen, steht in dem von § 116 Abs. 1 Satz 1 SGB X geforderten unmittelbaren Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung des Geschädigten, er wird deshalb vom gesetzlichen Forderungsübergang erfasst (Anschluss BGH, 3. Mai 2011, VI ZR 61/10, NJW 2011, 21583).

3. Die Anforderungen an den Anspruchsgrund- und Schadensnachweis sind für den Rechte aus § 116 Abs. 1 Satz 1 SGB X herleitenden Sozialversicherungsträger nicht anders, insbesondere besser als für seinen Versicherungsnehmer, den unmittelbar Geschädigten; er muss also den Strengbeweis (§ 286 ZPO) für die Verletzungen und die Unfallkausalität von Behandlungen und Arbeitsunfähigkeit führen. Der Sozialversicherungsträger kann aus dem Umstand, dass er als öffentlich-rechtliche Körperschaft verfasst ist, nicht das Recht herleiten, die Berechtigung seines Regressanspruchs mit einer selbst gefertigten Kostenaufstellung beweisen zu können. Vielmehr kann § 418 ZPO verfassungskonform nur dahin verstanden werden, dass er für öffentliche Urkunden ausschließlich in solchen Prozessen gilt, an denen der Aussteller der Urkunde nicht selbst als Partei beteiligt ist. Die Beweisführung des Sozialversicherungsträger für die streitige Unfallkausalität setzt daher die Vorlage des Grouper-Ausdrucks bzw. der Rechnungskopien voraus.

SGB X § 116 Abs 1 S 1
ZPO § 286, § 418

Aktenzeichen: 4U661/11 Paragraphen: Datum: 2012-05-15
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

BGH - LG Coburg -. AG Coburg
9.5.2012
IV ZR 1/11

Nachträgliche Einstufung eines ursprünglich männlichen Versicherungsnehmers in den Frauentarif nach Geschlechtsumwandlung

Die Geschlechtsumwandlung eines ursprünglich männlichen Versicherungsnehmers berechtigt den privaten Krankenversicherer nicht, die versicherte Person abweichend vom vertraglich vereinbarten Männertarif in den Frauentarif einzustufen.

BGB § 313
VVG § 23, §§ 23ff, § 194 Abs 1 S 2
TSG § 10

Aktenzeichen: IVZR1/11 Paragraphen: BGB§313 VVG§23 VVG§194 TSG§10 Datum: 2012-05-09
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

BGH - LG Köln - AG Köln
4.4.2012
IV ZR 125/11

Eine Mitgliedschaft in der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) fällt unter den Bestandsschutz für Altversicherungsverträge nach § 193 Abs. 3 Satz 3 VVG und genügt den Anforderungen an die Versicherungspflicht.

VVG § 193 Abs 3 S 3

Aktenzeichen: IVZR125/11 Paragraphen: VVG§193 Datum: 2012-04-04
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

LG Nürnberg - AG Nürnberg
28.7.2011
11 S 554/11

Rückzahlung eines bereits ausgezahlten Krankentagegelds

BGB § 812
AVB/KT § 15

Aktenzeichen: 11S554/11 Paragraphen: BGB§812 Datum: 2012-03-08
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Sonstiges

BFH
13.12.2011
II R 26/10

Versicherungsteuerrechtliche Behandlung des Krankenversicherungsanteils in Reiseversicherungspaketen - Steuerbefreiung bei mehrere Gefahren abdeckenden Versicherungen - Notwendigkeit der von vornherein erfolgenden Aufteilung des Entgelts - Kein Vorliegen einer Vertrauenssituation - Keine Bindung des FA für die Zukunft - "Laufender Anmeldungszeitraum" i.S. des § 10 Abs. 4 VersStG - Rechtmäßigkeit eines Nachforderungsbescheids - Festsetzungsverjährung

1. Sind bei einer Mehrgefahrenversicherung ("Versicherungspaket") einzelne Versicherungen nach § 4 VersStG von der Besteuerung ausgenommen, kann eine Steuerbefreiung nur in Anspruch genommen werden, wenn das auf die steuerfreie Versicherung entfallende Versicherungsentgelt im Versicherungsvertrag gesondert ausgewiesen ist.

2. "Laufender Anmeldungszeitraum" i.S. des § 10 Abs. 4 VersStG ist jeder Anmeldungszeitraum nach Abschluss der Außenprüfung.

3. Mit einem Nachforderungsbescheid gemäß § 167 Abs. 1 Satz 1 AO gegen den Versicherer wegen Versicherungsteuer macht die Finanzbehörde materiell-rechtlich einen Haftungsanspruch geltend. Wegen der Akzessorietät des Haftungsanspruchs ist der Erlass eines Nachforderungsbescheids nur rechtmäßig, wenn die Steuerschuld, für die der Versicherer als Entrichtungsschuldner haftet, entstanden ist und noch besteht.

Aktenzeichen: IIR26/10 Paragraphen: VersStG§4 Datum: 2011-12-13
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PDF-DokumentVersicherungsrecht - Krankenversicherungsrecht Kündigung

BGH - OLG Brandenburg - LG Frankfurt/Oder
7.12.2011
IV ZR 105/11

1. § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG schließt nicht jede außerordentliche Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages durch den Versicherer aus.

2. In diesem Fall wird weder die Krankheitskostenversicherung mit dem bisherigen Versicherer im Basistarif (§ 12 Abs. 1a VAG) fortgesetzt, noch steht dem Versicherungsnehmer gegen diesen ein Anspruch auf Abschluss eines derartigen Vertrages zu.

3. Im Bereich der Pflegepflichtversicherung ist jede außerordentliche Kündigung des Versicherers ausgeschlossen (§ 110 Abs. 4 SGB XI).

VVG § 206 Abs 1 S 1
BGB § 314
SGB XI § 110 Abs 4
VAG § 12 Abs 1a

Aktenzeichen: IVZR105/11 Paragraphen: VVG§206 BGB§314 SGBXI§110 VAG§12 Datum: 2011-12-07
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